9.5厘米胸腺恶性肿瘤侵犯心脏大血管，危机连环来袭……

       肿瘤“缠上”大血管，壮汉求医陷绝境

       两个月前，王先生突然出现明显胸闷症状，医院胸部CT检查结果显示：前纵隔内可见不规则团片状软组织密度影，内部伴有环状钙化灶，大小约94mm×65mm，与心脏大血管分界模糊。更严重的是，增强CT显示这枚纵隔肿瘤不仅体积巨大，还侵犯了无名静脉和上腔静脉——这些都是维持人体血液循环的关键大血管，一旦在治疗中出现意外，后果不堪设想。

       术前CT影像：肿瘤侵犯大血管

       详细评估了病情，告诉王先生和家人，“不手术，肿瘤会快速进展，直至堵塞整个上腔静脉，患者生命进入倒计时；进行手术，手术难度很大，而且即便是患者顺利下了手术台，术后发生严重并发症几率非常高，肯定还有多个难关要闯。”王先生和家人明确表示，患者还不到45岁，是家里的顶梁柱，愿意全力配合，为王先生争取生存的希望。

       多学科会诊定方案，勇闯“心”区难关

       经过多学科讨论和充分术前准备，手术按计划进行。先通过剑突下单孔胸腔镜探查，小心翼翼地游离肿瘤周围组织，摸清肿瘤与大血管的“纠缠”情况，游离出未被侵犯的左侧膈神经，同时发现肿瘤外侵明显，为彻底切除肿瘤，遂改胸骨正中切口，直视下手术，术中见肿瘤长径达9.5cm，质地硬，不仅紧紧包裹左无名静脉，还侵犯了右无名静脉和上腔静脉侧壁，甚至“啃”到了主动脉弓外膜、心包，连右肺上叶也被累及。

       凭借精湛的技术和默契的配合，团队一步步剥离肿瘤，同时完成上腔静脉及右无名静脉侧壁成形、左无名静脉离断、心包补片修补、右肺上叶楔形切除，以及纵隔淋巴结和脂肪的彻底清扫，达到了肿瘤的根治性切除。当肿瘤被完整取出的那一刻，手术室里的医护人员才松下了紧绷的神经。术后，王先生被转入重症医学科，接受严密监护治疗。

       术后连闯生命难关，多学科再出“救命招”

       正如术前评估的一样，由于病情过于复杂，术后的王先生在医护人员的全力诊疗护佑下继续勇闯生命难关。

       难关一：并发上腔静脉梗阻

       王先生术后次日晨出现了呼吸、循环不稳定，头面部、上肢及上胸部明显肿胀，凭借丰富经验，判断王先生出现了上腔静脉梗阻情况。时间就是生命，再次为王先生实施正中开胸手术，进行左右无名静脉与上腔静脉人工血管置换，重建了上半身的静脉回流通路，术后患者回流障碍得到缓解。

       难关二：并发人工血管血栓

       术后48小时王先生再次出现上半身肿胀，静脉人工血管最容易出现的并发症：血栓发生了。即刻安排上腔静脉CTV检查，见人工血管造影剂充盈不佳，确认再次发生血栓梗阻！为王先生实施微创介入治疗，抽吸清除人工静脉远端血栓，植入金属裸支架支撑人工血管，并覆盖吻合处，以降低再次血栓的发生率。

       难关三：并发重度ARDS（急性呼吸窘迫综合征）

       王先生术后并发重度ARDS，并出现气道内出血，一边是人工上腔静脉血栓形成、肺栓塞的风险，一边是气道及其他手术部位出血的风险，ICU的医师犹如走钢丝一般平衡着血栓与出血。王先生体重高达120Kg，全身多种管道，ICU的医护人员每次需6-7人配合，协助王先生实施俯卧位通气，改善呼吸功能。

       经过不懈努力，术后20天王先生终于撤离呼吸机，拔除了气管插管，但因为前期胸闷呼吸困难的记忆，让王先生对脱离无创呼吸机充满恐惧，需要使用无创呼吸机辅助呼吸。ICU医护人员联系康复医学科为王先生进行膈肌功能起搏及训练，指导呼吸功能锻炼，协助他带着无创呼吸机下床、行走。同时加强心理疏导，鼓励王先生建立信心，就这样王先生从下床、到每天行走5米、10米、20米……到逐渐脱离无创呼吸机。

       在重症医学科住了44天后，再次复查血管超声，显示王先生体内的血栓已完全溶解，血管通畅，可以转回普通病房。回到普通病房的王先生严格按照医护人员要求进行康复，他的各项生命体征逐步平稳，顺利出院。

       术后两月复查告捷，多学科协作树标杆

       手术两个月后王先生回院复查，胸部CT、血管超声等各项检查结果显示：肿瘤无复发，人工血管通畅，心肺功能良好。现在的他正按照医嘱要求进行术后辅助放化疗治疗。

       胸腺恶性肿瘤侵犯心脏大血管，尤其是侵犯上腔静脉和左右无名静脉，是心胸血管外科最复杂、风险最高的手术之一。不扩大切除就难以做到根治性切除，术后肿瘤极易复发；扩大切除血管成型容易狭窄造成回流不畅、甚至血栓形成，而进行人工血管置换，回流虽通畅了，但因为是人工静脉血管血流慢、静脉压力低，极易形成血栓梗阻造成上腔静脉综合征。

       来源于：南京市第一医院官微